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保護者様お名前(※)

例:山田 花子(全角漢字)

保護者様フリガナ(※)

例:ヤマダハナコ(全角カタカナ)

お子様お名前(※)

例:山田 太郎(全角漢字)

お子様フリガナ(※)

例:ヤマダタロウ(全角カタカナ)

お子様生年月日(※)

西暦

性別(※)

郵便番号(※)

例) 152-0022

住所(※)

例)東京都目黒区柿の木坂1-32-16

建物名・部屋番号

例)都立大マンション2階

電話番号(※)

例)12-3456-7890

メールアドレス(※)

例)aaa@abcd.com

メールアドレス(確認)(※)

例)aaa@abcd.com

英語学習経験(※)



「あり」にチェックされた方は期間を記入してください。

(才〜才の年間)

海外生活経験(※)



「あり」にチェックされた方は期間を記入してください。

(国名 才〜才)

ご希望のスクール(※)

ご希望の資料(※)

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